Sinds de oprichting van het Prisma netwerk is het altijd de bedoeling geweest om educatieve content te maken op basis van de veel gestelde vragen op het netwerk. De samenwerking met de Huisarts Podcast is daar een prachtig voorbeeld van. Voor de collega’s die liever lezen hebben we het interview met MDL-arts Matthijs Kamer omgezet naar een blogpost.
Als huisarts ben je nooit uitgeleerd, weet huisarts Femke Veldman. Vooral op het gebied van leverwaarden rijzen er regelmatig vragen: wanneer verwijs je een patiënt naar een MDL-arts? Wat is ook alweer het verschil tussen een leverenzymstoornis en een leverfunctiestoornis? En hoe zit het met medicatiegebruik bij leverproblemen? Om deze vragen te beantwoorden gaat Veldman in gesprek met Matthijs Kramer, MDL-arts met als aandachtsgebied hepatologie.
Dit artikel is gebaseerd op een podcast. Beluister hier het complete interview in de Prisma podcast: In gesprek met een hepatoloog ▶️🎙️🎧
Leverenzymstoornis of leverfunctiestoornis?
‘Wat we merken is dat de termen leverenzymstoornissen en leverfunctiestoornissen vaak door elkaar worden gehaald, ook door specialisten. In het geval van een leverenzymstoornis – de overkoepelende term – is er een abnormale waarde van één of meer van de vijf leverenzymen die op routinematige basis bepaald worden: ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase, gamma-GT en bilirubine. Een leverenzymstoornis hoeft op zichzelf nog geen klinische betekenis te hebben’, vertelt Kramer.
‘Wanneer je op basis van lab-uitslagen observeert dat de lever zijn functie niet goed uitvoert, spreken we van een leverfunctiestoornis. Er ligt mogelijk een beschadiging van de lever of ziekte aan ten grondslag. De leverfunctie bepalen we aan de hand van de INR-waarde, of het bilirubine.’
De leverenzymstoornis – wat ligt eraan ten grondslag?
‘We delen de leverwaarden in, in twee groepen’, zo legt de MDL-arts uit:
- Er zijn leverwaarden die iets zeggen over beschadiging van levercellen.
- En enzymen die passen bij een cholestatisch probleem, zoals het effect van medicatie of een galwegziekte of ‑obstructie.
1. Hepatitis: beschadiging hepatocyten
Leverwaarden die iets zeggen over de beschadiging of het kapotgaan van levercellen zijn ALAT of ASAT. Wanneer deze twee enzymen als gevolg van leverschade verhoogd zijn, dan spreken we van hepatitis. ALAT is hierbij de meest specifieke marker voor de lever, omdat ASAT ook in andere weefsels voorkomt. Belangrijk is dat deze vorm van leverschade niet alleen veroorzaakt wordt door virusinfecties, maar bijvoorbeeld ook het gevolg kan zijn van vetleverziekte, alcohol of medicatie.
2. Cholestatische problemen
Wanneer alkalisch fosfatase of gamma-GT verhoogd is, denken we aan cholestatische problemen. Er is mogelijk sprake van een galwegziekte, obstructie door galstenen, een alvleeskliertumor of intrahepatische cholestase bij leverziektes. Maar het kan ook het effect zijn van medicatie. Ook het meten van de bilirubinewaarde is zinvol bij een cholestatisch probleem, maar deze waarde kan ook verhoogd zijn bij een verminderde leverfunctie zonder cholestase.
Vaar niet alleen maar op ALAT
‘Wanneer je denkt aan een onderliggend leverprobleem is het belangrijk om de genoemde leverenzymen te bepalen. Het is goed om niet alleen maar te varen op ALAT, maar ook te kijken naar de andere enzymen. Ook in geval van een primair probleem op galwegniveau, kan het ALAT verhoogd zijn. Vraag je dus altijd af of het nuttig is om meer te bepalen dan alleen het ALAT’, zegt Kramer.
De rekbaarheid in de referentiewaarden
‘De referentiewaarden bij labwaarden zijn niet altijd zo ‘vast’ als gedacht. De richtlijn zegt dat je de MDL-arts moet bellen wanneer het ALAT meer dan tien keer verhoogd is. Dat is een prima advies, maar het is goed om de waarde altijd te relateren aan de persoon die voor je zit’, geeft Kramer aan. ‘Wat is het profiel en valt de patiënt in een bepaalde risicogroep? Zit er een oudere patiënt met overgewicht en diabetes voor je? Dan verwacht je een verhoogd ALAT eerder dan bij een jonge, gezonde patiënt.’
Geïsoleerde gamma-GT
Het gamma-GT is een gevoelige maat voor lever- of galwegziekten. ‘Wanneer uit de labwaarden alleen het gamma-GT verhoogd blijkt te zijn en een verhoging van de rest van de enzymen is uitgesloten, dan heeft dit in de praktijk zelden klinische consequenties. Het gamma-GT is niet specifiek en het draagt ook niet bij aan het meten van de ernst van de leverproblemen. Vaak is de oorzaak te vinden in medicatie, alcoholgebruik of vetleverziekte’, aldus Kramer.
‘Ik raad niet aan om alleen het gamma-GT op te volgen. Je kunt het wel gebruiken om bijvoorbeeld te kijken of alcohol een rol speelt. Een verhoogd gamma-GT, een ASAT dat hoger is dan ALAT, of een verhoogd MCV: het zijn allemaal indirecte aanwijzingen dat er alcohol in het spel is.’
Leverfalen
Leverfalen is een zeer zeldzaam ziektebeeld dat minder dan 100 keer per jaar voorkomt in Nederland. Kramer legt uit wanneer we spreken van leverfalen:
- Er moet sprake zijn van leverschade: minimaal 3x verhoogd ALAT;
- Dat moet gepaard gaan met een gestoorde leverfunctie: INR > 1.5;
- En er is sprake van hepatische encefalopathie: een neuropsychiatrisch ziektebeeld als gevolg van de verminderde afbraak van afvalstoffen.
‘De gemiddelde huisarts krijgt niet te maken met leverfalen. Deze mensen worden vaker direct op de spoedeisende hulp gezien, of bijvoorbeeld op de IC. Maar wanneer een patiënt voldoet aan bovenstaand profiel en er bestaat een risico op leverschade (bijvoorbeeld recente start van nieuwe medicatie (denk hierbij ook aan ‘over the counter’ medicatie) of het vermoeden van een virusinfectie), dan is dat altijd reden om direct te overleggen met een MDL-arts. We zien ook nog een paar keer per jaar, met name bij buitenlandse mensen, acuut leverfalen door het nuttigen van zelf geplukte paddenstoelen. Het is dus belangrijk voor de anamnese drugs, virussen, nieuwe medicatie (ook “homeopathische middelen”) en paddenstoelen uit te vragen.
Medicatie en de invloed op de lever
‘Op welke manieren heeft medicatie invloed op de lever?’ vraagt Veldman. ‘Medicatie is een veelvoorkomende oorzaak van leverenzymstoornissen, omdat ze veelal worden gemetaboliseerd via de lever.’
- Leverschade die dosisafhankelijk is: bij een overdosering van bijvoorbeeld paracetamol is er altijd leverschade. Dat is ook het geval bij hoge doseringen van thiopurines. Deze dosisafhankelijke reacties zijn voorspelbaar.
- Leverschade als gevolg van een overgevoeligheid voor een medicijn: deze reactie op medicijnen heeft een meer immunologische basis. Denk bijvoorbeeld aan Augmentin, allopurinol of terbinafine, maar ook aan antibiotica als flucloxacilline en nitrofurantoïne. Het is onvoorspelbaar of die reactie plaatsvindt, maar dat kan zeker leverschade geven die varieert van mild tot ernstig.
Leverpatiënten en medicatiegebruik
‘Bij het checken van het Farmacotherapeutisch kompas, wanneer we een nieuw medicijn willen starten, kom je weleens de volgende zin tegen: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis. Maar hoe weet je nou eigenlijk wat een lichte of matige leverfunctiestoornis is?’ vraagt Veldman.
‘Heb je een patiënt voor je die een leverenzymstoornis heeft bij een vetleverziekte, dan is dat geen contra-indicatie voor bijvoorbeeld paracetamol of antibiotica’, brengt Kramer als nuance aan. ‘Wel is het verstandig om enkele weken na het starten van de medicatie nog eens de leverwaarden te bepalen. De mensen bij wie je met name voorzichtig moet zijn, zijn patiënten met bekende leverziekten zoals cirrose of gevorderde leverfibrose. Deze aandoeningen kunnen leiden tot een probleem met het afbreken van medicijnen.’
Tip: Bij cirrose is de website geneesmiddelenbijlevercirrose.nl een handig hulpmiddel. De site geeft informatie op basis van literatuuronderzoek, waardoor je kunt controleren of er echt wel een reden is om bepaalde medicatie niet te starten.
Toekomst in leverziekten
‘NAFLD (Niet Alcoholische Vetleverziekte) en metabool syndroom komen veel voor. Waarom is dit zo’n belangrijk onderwerp voor nu en in de toekomst?’ vraagt Veldman. ‘Het is waarschijnlijk dat NAFLD de meest voorkomende oorzaak gaat zijn voor leverenzymstoornissen’, zegt Kramer. ‘NAFLD is een aandoening waarbij er overmatige vetstapeling is in de lever, zonder dat de patiënt overmatig alcohol gebruikt. Het leidt bij sommige mensen tot ontsteking van de lever. Op dat moment spreken we van NASH: Niet Alcoholische Steatohepatitis. NASH patiënten hebben een risico op het ontwikkelen van fibrose in de lever en uiteindelijk soms zelfs cirrose.’
‘De percentages volwassenen met NAFLD die uit Europese onderzoeken naar voren komen, liggen gemiddeld op 25 procent. Onder de mensen met overgewicht en diabetes loopt dat op tot 50 tot 80 procent. Overgewicht en diabetes zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van vetleverziekte en ontstekingen als gevolg daarvan.’
Wat kan de huisarts met dit gegeven?
- Wat je kunt voorspellen in bloedonderzoek bij een patiënt met NAFLD, is het risico op gevorderde leverfibrose. Dat zou een reden zijn om de patiënt naar de MDL-arts door te sturen, zodat dit verder uitgezocht kan worden.
- De patiënt is gebaat bij regulering van het gewicht en de suikerziekte. Niet alleen als het gaat om het cardiovasculair risico, maar ook voor de gezondheid van de lever.
- Een jaarlijkse controle van de leverwaarden zou een plek kunnen hebben bij de huisarts. Er bestaan namelijk scores die je kunnen helpen bij de overweging een patiënt wel of niet door te verwijzen voor het uitsluiten van chronische leverschade: de fibrose 4 score. Deze bepaal je aan de hand van een formule waarin het ALAT, ASAT, de bloedplaatjes en de leeftijd van de patiënt zijn verwerkt. De uitkomst geeft een inschatting van eventueel aanwezige gevorderde fibrose.
Voldoet de patiënt aan het profiel van leververvetting of NASH: als er sprake is van diabetes, overgewicht of steatose op een echo bijvoorbeeld én je vindt daarbij een hoge score uit deze formule? Dan heb je een valide argument om door te sturen naar MDL voor aanvullend onderzoek.
Het belang van aandacht voor de gezondheid van de lever in de huisartsenpraktijk is groot. ‘In de VS is chronische leverschade, cirrose en ook leverkanker als gevolg van vetleverziekte de meest voorkomende reden voor levertransplantatie. Vroeger waren dat virusinfecties of alcoholgebruik’, vertelt Kramer. ‘Ook in Nederland zijn de poli’s goed gevuld. Veel specialisten luiden de noodklok hiervoor, omdat het te maken heeft met onze huidige levensstijl, waarin we steeds zwaarder worden en minder bewegen.’
Het volledige gesprek tussen huisarts Femke Veldman en MDL-arts Mathijs Kramer nog eens op je gemak terugluisteren? Luister naar de podcast: Prisma Podcast – Juli 2022 – In gesprek met een hepatoloog. ▶️🎙️🎧